Пиелонефрит у детей

Пиелонефрит у детей — частный случай инфекции мочевых путей (ИМП). Общая черта всех ИМП — рост и размножение бактерий в мочевых путях.

Инфекции мочевыводящих путей по распространённости занимают второе место после инфекционной патологии дыхательных путей. Около 20% женщин переносят их в своей жизни хотя бы 1 раз. Заболевание довольно часто рецидивирует (более чем в 50% случаев у девочек и приблизительно в 30% у мальчиков). Различают ИМП с поражением:

нижних мочевых путей — цистит, уретрит;
верхних — пиелонефрит.

Пиелонефрит — неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление эпителия чашечно-лоханочной системы и интерстиция почек с вторичным вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Пиелонефрит у детей — самая серьёзная по прогнозу разновидность ИМП, она требует своевременной диагностики и адекватного лечения, поскольку при вовлечении в воспалительный процесс интерстиция почек существует риск их склероза и развития грозных осложнений (почечная недостаточность, артериальная гипертензия).

Истинную долю пиелонефрита у детей в структуре всех ИМП определить трудно, так как почти у четверти больных не удаётся точно определить локализацию воспалительного процесса. Пиелонефрит, как и ИМП в целом, встречается в любых возрастных группах: в первые 3 мес жизни им чаще болеют мальчики, а в более старшем возрасте примерно в 6 раз чаще его встречают у лиц женского пола. Это связано с особенностями строения женской мочеполовой системы, допускающими лёгкую колонизацию мочеиспускательного канала микроорганизмами и восходящее распространение инфекции: близостью наружного отверстия уретры к заднему проходу и влагалищу, её малой длиной и относительно большим диаметром, своеобразным вращательным движением мочи в ней.

Для заболеваемости пиелонефритом характерны три возрастных пика:

раннее детство (примерно до 3 лет) — распространённость ИМП достигает 12%;
молодой возраст (18-30 лет) — большей частью страдают женщины, часто заболевание возникает во время беременности;
пожилой и старческий возраст (старше 70 лет) — растёт заболеваемость у мужчин, что связано с большей распространённостью патологии предстательной железы, а также с повышением частоты хронических заболеваний — факторов риска (сахарный диабет, подагра).

Пиелонефрит, возникший в раннем детстве, нередко переходит в хроническую форму, обостряясь в период полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов.
Причины пиелонефрита у детей

Пиелонефрит у детей — неспецифическое инфекционное заболевание, т.е. для него не характерен какой-то определённый возбудитель. В большинстве случаев его вызывают грамотрицательные бактерии; обычно в моче обнаруживают какой-либо один вид (присутствие нескольких чаще всего свидетельствует о нарушении техники забора мочи).

Escherichia coli (так называемые уропатогенные штаммы — 01, 02, 04, 06, 075) — в 50-90% случаев.

Другая кишечная микрофлора (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) — реже. Среди штаммов протея наиболее болезнетворны P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (их выявляют примерно у 8% детей, больных пиелонефритом). Примерно с той же частотой обнаруживают Enterococcus и K. pneumoniae, а Enterobacter и S. aeruginosa — в 5-6% случаев (причём этот возбудитель вызывает упорно текущие формы пиелонефрита, он часто выявляется в моче у лиц, перенёсших оперативные вмешательства на органах мочевой системы). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens — типичные возбудители внутрибольничных форм заболевания. Грамположительные бактерии — Staphylococcus epidermidis и aureus, Enterococcus — обнаруживаются только у 3-4% больных ПН. Учитывая вышеизложенное, при эмпирическом назначении лечения исходят из предположения, что пиелонефрит вызван грамотрицательными бактериями.

Пиелонефрит грибковой этиологии (например, вызванный Candida albicans) встречается очень редко и в основном у лиц с иммунодефицитными состояниями. Неколибациллярный пиелонефрит преимущественно возникает у детей с грубыми анатомическими аномалиями органов мочевой системы или после урологических операций, катетеризации мочевого пузыря или мочеточников. Для подобных случаев существует термин «осложнённая», или «проблемная» ИМП. Таким образом, ведущая роль в развитии заболевания принадлежит аутоинфекции с преобладанием кишечной микрофлоры, реже — гноеродной кокковой из близлежащих или отдалённых воспалительных очагов.

Несмотря на широкий спектр микроорганизмов, способных принимать участие в развитии воспалительного процесса в почках, механизм воздействия бактерий на органы мочевой системы наиболее изучен применительно к E. coli. Её болезнетворность в основном связана с К- и О-антигенами, а также с Р-фимбриями.

К-антиген (капсульный) благодаря присутствию анионной группы препятствует эффективному фагоцитозу, обладает низкой иммуногенностью и поэтому плохо распознаётся защитной системой (указанные факторы способствуют длительному существованию бактерий в организме).
О-антиген входит в состав клеточной стенки, обладает свойствами эндотоксина и способствует адгезии микроорганизма.
Р-фимбрии — тончайшие подвижные нити со специальными молекулами-адгезинами. С их помощью бактерии связываются с гликолипидными рецепторами эпителиальных клеток, что позволяет им проникать в верхние мочевые пути даже без пузырно-лоханочного рефлюкса (например, E. coli с
Р-фимбриями обнаруживают у 94% больных с доказанным пиелонефритом и только у 19% — с циститом).

Кроме того, вирулентность микроорганизма определяют нефимбриальные факторы адгезии (облегчают восходящий путь проникновения бактерий), гемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов, способствует росту бактериальной колонии), флагеллы (обеспечивают подвижность бактерий, играют большую роль в развитии госпитальной мочевой инфекции, в частности, связанной с катетеризацией мочевого пузыря) и бактериальный гликокаликс.

Изучение соотношения между факторами патогенности Е. coli и течением ИМП у детей показало, что бактерии с несколькими факторами патогенности обнаруживаются при пиелонефрите у детей значительно чаще (в 88% случаев), чем при цистите и бессимптомной бактериурии (в 60 и 55% соответственно). Острый пиелонефрит вызывают различные штаммы кишечной палочки, а хронический рецидивирующий — в основном серогруппы Об и 02.

Для бактерий, способных долгое время выживать в организме человека, характерны следующие свойства:

антилизоцимная активность — способность инактивировать лизоцим (обнаружена у всех видов энтеробактерий и кишечной палочки, а также у 78,5% штаммов протея);
антиинтерфероновая активность — способность инактивировать бактерицидные лейкоцитарные интерфероны;
антикомплементарная активность — способность инактивировать комплемент.

Кроме того, ряд микроорганизмов вырабатывает бета-лактамазы, разрушающие многие антибиотики (особенно пенициллины, цефалоспорины I и II поколения).

При исследовании болезнетворности микроорганизмов, выделенных при различных формах ИМП, выяснили, что у детей с транзиторной бактериурией в моче находятся бактерии низко-, а с ПН — высоковирулентные.
Как развивается пиелонефрит у ребенка?

Преимущественные пути проникновения инфекции в почку:

гематогенный — наблюдают в редких случаях (чаще — у новорождённых с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus, реже — в старшем возрасте на фоне системных инфекций с бактериемией), возможно развитие эмболического нефрита (апостематозного или карбункула почки), когда циркулирующие микроорганизмы задерживаются в клубочках и приводят к возникновению гнойников в корковом веществе;
восходящий — основной.

В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры. Колонизации слизистой оболочки нижних мочевых путей препятствует ряд факторов:

гидродинамическая защита (регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря) — механическое удаление бактерий;
гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к слизистой оболочке (уромукоид, реагирующий с фимбриями E. coli);
гуморальный и клеточный иммунитет (IgA, IgG, нейтрофилы и макрофаги);
низкий pH мочи и колебания её осмолярности.

У мальчиков в период полового созревания защитную роль играет также секрет предстательной железы, обладающий бактериостатическими свойствами.

Транзиторное нарушение местных факторов защиты может быть следствием дефектов микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при переохлаждении или после перенесённой ОРВИ. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря скопление остаточной мочи нарушает гидродинамическую защиту и способствует прикреплению бактерий к слизистой оболочке его и мочеточников.

Источниками бактерий, попадающих в мочевые пути, служат толстая кишка, влагалище или полость крайней плоти, поэтому риск развития пиелонефрита у детей возрастает при дисбактериозе кишечника и воспалительных заболеваниях наружных половых органов. Лечение антибиотиками (например, при инфекции дыхательных путей) может привести не только к дисбактериозу кишечника, но и к изменению состава микрофлоры влагалища или полости крайней плоти: к подавлению сапрофитных штаммов и появлению уропатогенных бактерий. К нарушению биоценоза кишечника у ребёнка предрасполагают также запоры.

Важную роль в развитии пиелонефрита у детей играют:

исходно существующее препятствие оттоку мочи — механическое (врождённое — гидронефроз, клапан уретры; приобретённое — мочекаменная болезнь или дизметаболическая нефропатия с кристаллурией, приводящая к микрообструкции на уровне канальцев даже без камнеобразования) или функциональное (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
пузырно-лоханочный рефлюкс (ПЛР) — ретроградный заброс мочи в верхние мочевые пути вследствие несостоятельности пузырно-мочеточникового соустья.

Таким образом, к факторам риска развития пиелонефрита у детей относят анатомические аномалии органов мочевой системы, ПЛР, метаболические нарушения (главным образом, упорная оксалатная или уратная кристаллурия), мочекаменную болезнь, а также дисфункцию мочевого пузыря.

Однако для развития микробного воспалительного процесса в почках, кроме перечисленных факторов, важно состояние иммунной системы организма. Установлено, что возникновению инфекций органов мочевой системы способствует дефицит секреторного IgА, а также изменение pH влагалища, нарушенный гормональный профиль, недавно перенесённые инфекции и интоксикации. У детей, перенёсших ИМП в период новорождённости, часто выявляют сопутствующие гнойно-воспалительные заболевания, дисбактериоз кишечника, гипоксическую энцефалопатию, признаки морфофункциональной незрелости. Для детей, заболевших пиелонефритом в возрасте от 1 мес до 3 лет, типичны частые ОРВИ, рахит, атопический дерматит, ЖДА, дисбактериоз кишечника.

В развитии пиелонефрита при восходящем пути проникновения возбудителя выделяют несколько этапов. Вначале происходит инфицирование дистальных отделов уретры. Позже инфекция распространяется в мочевой пузырь, оттуда бактерии проникают в лоханки и ткань почек (во многом благодаря ПЛР) и колонизируют их. Проникшие в почечную паренхиму микроорганизмы вызывают воспалительный процесс (он во многом зависит от особенностей иммунной системы организма). В этом процессе можно выделить следующие моменты:

выработку макрофагами и моноцитами интерлейкина-1, формирующего острофазовый ответ;
освобождение фагоцитами лизосомальных ферментов и супероксида, повреждающих ткань почек (прежде всего, наиболее структурно и функционально сложные клетки эпителия канальцев);
синтез специфических антител в лимфоцитарных инфильтратах;
выработку сывороточных иммуноглобулинов против О- и К-антигенов бактерий;
сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного ответа на них.

Следствие указанных выше процессов — воспалительная реакция (для начальных этапов характерна нейтрофильная инфильтрация с различной степенью экссудативного компонента, а для последующих — преобладание лимфогистиоцитов). В эксперименте показано, что в первые часы после попадания бактерий в почку в ней происходят процессы, аналогичные таковым в шоковом лёгком: активация компонентов комплемента, что ведёт к агрегации тромбоцитов и гранулоцитов; цитолитическое повреждение тканей (прямое и опосредованное медиаторами воспаления). Описанные процессы приводят к ишемическому некрозу ткани почек в первые 48 ч заболевания. Повреждённая таким образом ткань легко инфицируется бактериями, и, в конечном итоге, возникают микроабсцессы. Без адекватного лечения снижается почечный кровоток и уменьшается объём функционирующей паренхимы. При хроническом течении процесса по мере его прогрессирования отмечают синтез «противопочечных» антител и образование специфических Т-киллеров, сенсибилизированных к почечной ткани. В конечном счёте, прогрессирующая гибель нефронов может привести к интерстициальному склерозу и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).
Патологическая анатомия

Острый пиелонефрит у детей может протекать в виде гнойного или серозного воспаления.

Гнойное воспаление. Бактерии (чаще всего стафилококки), проникнув в почку, находят благоприятные условия для размножения в зонах гипоксии. Продукты их жизнедеятельности повреждают эндотелий сосудов, происходит тромбообразование, а инфицированные тромбы в сосудах коркового вещества вызывают инфаркты с последующим нагноением. Возможно образование:

множественных мелких очагов — апостематозный (гнойничковый) нефрит;
крупных абсцессов в каком-либо участке коры — карбункул почки;
околопочечного абсцесса — паранефрит.

Серозное воспаление (большинство случаев пиелонефрита) — отёк и лейкоцитарная инфильтрация интерстиция. В отёчных участках и в просвете канальцев обнаруживают многоядерные клетки. Клубочки обычно не изменены. Воспаление захватывает почку неравномерно, и поражённые участки могут соседствовать с нормальной тканью. Зоны инфильтрации располагаются преимущественно вокруг собирательных трубочек, хотя иногда их обнаруживают и в корковом слое. Процесс заканчивается рубцеванием, что даёт возможность говорить о необратимости изменений даже при остром пиелонефрите.

Хронический пиелонефрит у детей. Изменения представлены главным образом неравномерно выраженной мононуклеарной клеточной инфильтрацией и очаговым склерозом паренхимы. В период обострения в интерстиции обнаруживают экссудат, содержащий многоядерные клетки. Завершает процесс атрофия канальцев и замещение их соединительной тканью. При хроническом пиелонефрите страдают и клубочки (главная причина их ишемии и гибели — поражение сосудов при воспалении в интерстиции).

При прогрессировании пиелонефрита формируется интерстициальный склероз, т.е. разрастание соединительной ткани в интерстиции, что также приводит к рубцеванию клубочков и прогрессирующему снижению функции почек. Один из главных признаков пиелонефрита, отличающий его от других тубулоинтерстициальных поражений, — изменения в эпителии чашечек и лоханок: признаки острого (отёк, нарушение микроциркуляции, инфильтрация нейтрофилами) или хронического воспаления (лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз).
Классификация пиелонефрита у детей

Единой, используемой во всём мире классификации ПН не существует. Согласно принятой в отечественной педиатрии классификации 1980 года выделяют следующие формы пиелонефрита:

первичный;
вторичный — развивается на фоне существующей патологии органов мочевой системы (врождённые аномалии, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, ПЛР), при нарушениях обмена веществ с образованием кристаллов или конкрементов в моче (оксалурия, уратурия и др.), а также при врождённых иммунодефицитных состояниях, заболеваниях эндокринной системы. Иностранные исследователи выделяют обструктивный и необструктивный пиелонефрит у детей.

По течению процесса различают:

острый пиелонефрит у детей;
хронический пиелонефрит у детей — затяжное (дольше 6 мес) или рецидивирующее заболевание.

Причём при хроническом ПН обострения вызывает один и тот же штамм бактерий, а если обнаруживают другой, то заболевание расценивают как повторный эпизод острого ПН.

Фазы пиелонефрита:

при остром ПН — разгар, стихание и ремиссия;
при хроническом ПН — обострение, неполная (клиническая) ремиссия (отсутствуют клинические и лабораторные признаки активности воспаления, но есть изменения в анализах мочи) и полная (клинико-лабораторная) ремиссия (нет изменений в анализах мочи).

Классификация любого заболевания почек содержит характеристику их функционального состояния. При остром ПН или при обострении хронического функция почек может быть сохранна, иногда отмечают её парциальные нарушения (в первую очередь изменение концентрационной способности), также возможно развитие острой или хронической почечной недостаточности.

Симптомы пиелонефрита у детей

Поскольку пиелонефрит у детей — инфекционное заболевание, то для него свойственны следующие симптомы:

общеинфекционные — повышение температуры тела до 38 °С, озноб, интоксикация (головная боль, рвота, отсутствие аппетита), возможны боли в мышцах и суставах;
местные — учащённое болезненное мочеиспускание при распространении инфекции восходящим путём (когда в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря), боли в животе, в боку и в пояснице (они обусловлены растяжением капсулы почки при отёке паренхимы).

На первом году жизни в клинической картине преобладают общеинфекционные симптомы. У грудных детей, больных ПН, часто отмечают срыгивание и рвоту, потерю аппетита, расстройство стула, бледно-серый цвет кожи; при выской лихорадке возможно появление признаков нейротоксикоза и менингеальных симптомов. Дети старшего возраста в 2/з случаев жалуются на боли в животе, обычно в околопупочной области (иррадиация от больного органа в область солнечного сплетения). Боль может отдавать по ходу мочеточника в бедро и пах. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно, его усиление отмечают при вовлечении в воспалительный процесс околопочечной клетчатки (при относительно редком стафилококковом ПН) либо при нарушении оттока мочи.

Обострение хронического пиелонефрита у детей иногда протекает со скудной симптоматикой. В последнем случае лишь целенаправленный сбор анамнеза позволяет выявить жалобы на нерезкие боли в поясничной области, эпизоды «немотивированного» субфебрилитета, неявные расстройства мочеиспускания (императивные позывы, изредка энурез). Часто единственными жалобами бывают проявления инфекционной астении — бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, снижение аппетита, у детей раннего возраста — снижение массы тела и задержка роста.

Для пиелонефрита отёчный синдром не характерен. Напротив, в моменты обострения иногда отмечают признаки эксикоза как вследствие потери жидкости из-за лихорадки и рвоты, так и за счёт снижения концентрационной функции почек и полиурии. Тем не менее иногда заметна лёгкая пастозность век по утрам (она возникает из-за нарушений регуляции водно-электролитного баланса).

Артериальное давление при остром пиелонефрите не меняется (в отличие от дебюта острого гломерулонефрита, часто протекающего с его повышением). Артериальная гипертензия (АГ) — спутник и осложнение в первую очередь хронического ПН в случаях развития нефросклероза и прогрессирующего снижения функции органа (в таких случаях АГ часто стойкая и может приобретать злокачественный характер).

В целом симптомы пиелонефрита у детей малоспецифичны, и решающую роль в его диагностике играют лабораторные симптомы, особенно изменения общего анализа мочи и результаты бактериологического исследования.
Лабораторные признаки пиелонефрита у детей

Бактериальная лейкоцитурия — главный лабораторный симптом ИМП (обнаружение в моче преимущественно нейтрофильных лейкоцитов и бактерий). У большинства больных в период разгара или обострения ПН при микроскопии осадка обнаруживают >20 лейкоцитов в поле зрения, однако прямой связи между их числом и тяжестью заболевания не существует.

Протеинурия либо отсутствует, либо незначительна (100 ООО микробных тел в 1 мл мочи, а если при катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря — любое их число;
биохимический анализ крови, определение клиренса креатинина;
проба Зимницкого;
УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Дополнительные методы обследования (по индивидуальным показаниям):

экскреторная урография — при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ;
цистография — в ситуациях с высокой вероятностью обнаружения ПЛР (острый пиелонефрит у детей младше 3 лет; расширение лоханок по данным УЗИ; рецидивирующее течение ПН; жалобы на стойкую дизурию);
цистоскопия — проводят только после цистографии при стойких жалобах на дизурию, при ПЛР;
дополнительное исследование функции канальцев почек (экскреция с мочой аммиака и тируемых кислот, электролитов, пробы с сухоядением и с водной нагрузкой, определение осмолярности мочи);
функциональные методы исследования нижних мочевых путей (определение ритма мочеиспусканий, урофлуометрия, цистоманометрия и др.) проводят при стойкой дизурии;
определение экскреции солей с мочой (оксалатов, уратов, фосфатов, кальция) проводят при обнаружении в ней крупных и агрегированных кристаллов или при выявлении камней в почках;
радионуклидные исследования (уточнение степени поражения паренхимы: сканирование с 231 — натрия йодогиппуратом; статическая нефросцинтиграфия с 99тТс);
определение экскреции с мочой бета2-микроглобулина — маркёра повреждения канальцев.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита у детей

Из-за неспецифичности клинической картины пиелонефрита у детей дифференциальная диагностика на начальном этапе (до получения результатов лабораторных исследований) очень сложна. Боли в животе в сочетании с лихорадкой часто требуют исключения острой хирургической патологии (чаще всего — острого аппендицита). По сути, при любой лихорадке без признаков поражения дыхательных путей и при отсутствии других явных местных симптомов необходимо исключать пиелонефрит у детей.

При обнаружении изменений в анализах мочи дифференциальную диагностику проводят с перечисленными ниже заболеваниями.
Острый гломерулонефрит (ОГН) с нефритическим синдромом

Лейкоцитурия — частый симптом этого заболевания, но в типичных случаях она незначительна и кратковременна. Иногда, особенно в дебюте ОГН, число нейтрофилов в моче превышает количество эритроцитов (более 20 клеток в поле зрения). Бактерии в моче не определяются (абактериальная лейкоцитурия). Характерно более скорое исчезновение из мочи лейкоцитов, чем нормализация концентрации белка и прекращение гематурии. Лихорадка и дизурия при ОГН встречается реже, чем при ПН. Для обоих заболеваний типичны жалобы на боли в животе и пояснице, однако, в отличие от пиелонефрита, для ОГН характерны отёки и АГ.
Абактериальный интерстициальный нефрит (ИН)

Определяющим в его развитии считают иммунное повреждение базальной мембраны канальцев. Происходит оно по разнообразным причинам — токсические воздействия (лекарства, тяжёлые металлы, радиационное поражение), метаболические сдвиги (нарушение обмена мочевой или щавелевой кислоты) и др. Поражение интерстиция почек развивается как при инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, геморрагическая лихорадка), так и при ревматоидном артрите и подагре, АГ, после пересадки почки. При ИН клиническая картина также скудна и неспецифична, характерны изменения лабораторных анализов: лейкоцитурия и признаки нарушения канальцевых функций. Однако в отличие от ПН в осадке мочи нет бактерий и преобладают лимфоциты и/или эозинофилы.
Туберкулёз почек

При небольшой, но упорной лейкоцитурии, не уменьшающейся при использовании стандартных антибактериальных препаратов (особенно при неоднократном отрицательном результате бактериологического исследования мочи), следует исключить указанное заболевание. Поражение почек — самая распространённая внелёгочная форма туберкулёза. Для него, как и для ПН, характерны жалобы на боли в пояснице и дизурию, признаки интоксикации, небольшая протеинурия, изменения в осадке мочи (появление лейкоцитов и незначительного числа эритроцитов). Дифференциальная диагностика затруднена тем, что в ранней (паренхиматозной) фазе заболевания ещё нет специфических рентгенологических изменений. Для постановки диагноза необходимо специальное исследование мочи для определения микобактерий туберкулёза (стандартными методами их не обнаруживают).
Инфекция нижних мочевых путей (цистит)

По картине анализа мочи и по данным бактериологического исследования заболевания практически идентичны. Хотя подходы к их лечению во многом схожи, но дифференциальная диагностика необходима, во-первых, для определения длительности и интенсивности антибактериальной терапии и, во-вторых, для уточнения прогноза (при цистите нет опасности повреждения почечной ткани). Острые заболевания можно различить по клинической картине: при цистите ведущая жалоба — дизурия при отсутствии или малой выраженности общеинфекционных симптомов (эпителий мочевого пузыря практически не обладает резорбтивной способностью), поэтому лихорадка выше 38 °С и увеличение СОЭ более 20 мм/ч заставляют думать скорее о пиелонефрите, чем о цистите. Дополнительные аргументы в пользу острого ПН — жалобы на боли в животе и в пояснице, преходящие нарушения концентрационной способности почек.

При хроническом течении ИМП клиническая картина обоих заболеваний малосимптомная, что затрудняет их распознавание и порождает проблему гипердиагностики (любая рецидивирующая инфекция однозначно расценивается как хронический пиелонефрит). Большую роль в определении уровня поражения играют признаки нарушения функции канальцев почек. Для их выявления помимо стандартной пробы Зимницкого показано проведение нагрузочных проб на концентрирование и разведение, определение осмолярности мочи, экскреции аммиака, титруемых кислот и электролитов с мочой. Высокоинформативный, но дорогостоящий метод — определение в моче содержания бета2-микроглобулина (указанный белок в норме на 99% реабсорбируется проксимальными канальцами, а его повышенное выделение говорит об их поражении). Показано также проведение радионуклидных исследований для выявления очаговых изменений в паренхиме почек. Следует оговориться, что даже при достаточно полном обследовании почти в 25% случаев точно определить уровень поражения трудно.
Воспалительные заболевания наружных половых органов

У девочек даже значительная лейкоцитурия (более 20 клеток в поле зрения), но без лихорадки, дизурии, болей в животе и без лабораторных признаков воспаления всегда заставляет подумать о том, что причина изменений осадка мочи — воспаление наружных половых органов. При подтверждении диагноза вульвита в подобных случаях целесообразно назначить местное лечение и повторить анализ мочи после исчезновения симптомов заболевания, а не торопиться с использованием антибактериальных препаратов. Однако при вышеперечисленных жалобах даже в случаях явного вульвита не стоит отбрасывать возможность развития восходящей инфекции. Аналогичная тактика оправдана при воспалительных процессах гениталий у мальчиков.
Отдалённые последствия пиелонефрита у детей

Частота рецидивирования пиелонефрита у девочек в ближайший год после возникновения заболевания — 30%, а в 5 лет — до 50%. У мальчиков такая вероятность ниже — около 15%. Угроза повторного возникновения заболевания значительно возрастает при сужении мочевых путей или при нарушениях уродинамики. Нефросклероз возникает у 10-20% больных ПН (риск его развития напрямую зависит от частоты рецидивирования). Обструктивная уропатия или рефлюкс сами по себе способны привести к гибели паренхимы поражённой почки, а при присоединении пиелонефрита риск возрастает. По данным многочисленных исследований, именно пиелонефрит у детей на фоне грубых врождённых аномалий мочевых путей — основная причина развития терминальной ХПН. В случаях одностороннего поражения сморщивание почки может привести к развитию АГ, но общий уровень клубочковой фильтрации не страдает, так как развивается компенсаторная гипертрофия неповреждённого органа (при двустороннем поражении риск развития ХПН выше).

Педиатру следует помнить, что отдалённые последствия пиелонефрита — АГ и ХПН — необязательно возникают в детстве, но могут развиться во взрослом возрасте (причём в молодом и трудоспособном). Женщины с пиелонефритическим нефросклерозом подвержены большему риску возникновения таких осложнений беременности, как гипертензия и нефропатия. По данным ряда исследований, риск нефросклероза возрастает при:

обструкции мочевых путей;
пузырно-лоханочном рефлюксе;
частом рецидивировании пиелонефрита;
неадекватном лечении обострений.

Лечение пиелонефрита у детей

Цели лечения

Удаление бактерий из мочевых путей.
Купирование клинических симптомов (лихорадки, интоксикации, дизурии).
Коррекция нарушений уродинамики.
Профилактика осложнений (нефросклероза, АГ, ХПН).

Лечение пиелонефрита у детей можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. Абсолютные показания к госпитализации — ранний возраст больного (моложе 2 лет), выраженная интоксикация, рвота, симптомы обезвоживания, бактериемия и сепсис, выраженный болевой синдром. Однако в большинстве случаев главная причина помещения больного ПН в стационар — невозможность достаточно быстро провести должное обследование в амбулаторных условиях. Если подобная возможность есть, то детей старшего возраста со среднетяжёлым течением заболевания можно лечить на дому.

В период активности пиелонефрита у детей назначают постельный или щадящий режим (в зависимости от нарушения общего состояния). Диетотерапия направлена на щажение канальцевого аппарата почек — ограничивают продукты, содержащие избыток белка и экстрактивных веществ, исключают соления, пряности и уксус, соль не более 2-3 г/сут (в стационаре — стол № 5 по Певзнеру). При пиелонефрите (за исключением отдельных случаев) нет необходимости исключать из рациона больного соль или животный белок. Рекомендовано обильное питьё (на 50% больше возрастной нормы).

Основной метод лечения пиелонефрита у детей — антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит как от выделенного возбудителя, так и от тяжести состояния больного, его возраста, функции почек и печени, от предшествующего лечения и т.д. Идеальным считают определение в каждом конкретном случае чувствительности бактерий к антибиотикам, однако на практике при клинически выраженной ИМП лечение в большинстве случаев назначают эмпирически (по крайней мере, на начальном этапе). Исходят из того, что при остром, возникшем вне стационара, ПН наиболее вероятный возбудитель — E. coli. Если заболевание развилось после оперативных вмешательств или других манипуляций на мочевых путях, возрастает вероятность выделения «проблемных» возбудителей (например, синегнойной палочки). При выборе препаратов предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного, а не статического действия. Следует проводить забор мочи для бактериологического исследования как можно раньше, так как при правильном выборе лекарства бактериурия исчезает уже на 2-3-е сут лечения.

Помимо общих требований к антибиотику (его эффективность в отношении предполагаемого возбудителя и безопасность применения), при лечении пиелонефрита у детей от препарата требуется способность накапливаться в паренхиме почек в высоких концентрациях. Указанному требованию удовлетворяют цефалоспорины II-IV поколений, амоксициллин + клавулановая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны. Другие антибактериальные средства (нитрофурантоин; нефторированные хинолоны: налидиксовая кислота, нитроксолин — 5-НОК; пипемидовая кислота — палин; фосфомицин) выводятся из организма с мочой в достаточно высоких концентрациях, поэтому они эффективны при цистите, но их не используют в качестве средств стартовой терапии пиелонефрита у детей. Кишечная палочка устойчива к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину), поэтому они нежелательны в качестве препаратов стартовой терапии.

Таким образом, для лечения внебольничного пиелонефрита препаратами первого выбора считают «защищённые» пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота — аугментин, амоксиклав), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим — зинацеф, цефоперазон — цефобид, цефтазидим — фортум и др.). Несмотря на свою потенциальную нефро- и ототоксичность, сохраняют свои позиции аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), однако применение указанных препаратов требует контроля функции почек, что возможно только в стационаре. Аминогликозид нового поколения — нетилмицин обладает низкой токсичностью, но из-за высокой стоимости его применяют редко. При тяжёлом течении ПН (температура тела 39-40 °С, выраженная интоксикация) антибиотики сначала вводят парентерально, а при улучшении состояния переходят к приёму препарата той же группы per os («ступенчатая» терапия). В нетяжёлых случаях, особенно у детей старшего возраста, возможно сразу же назначать антибиотик орально. Если в течение 3-4 дней клинического и лабораторного эффекта от лечения нет, то препарат меняют.

Лечение острого внебольничного пиелонефрита у детей

Дети младше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II-III поколения или аминогликозид. Антибиотик вводят парентерально до исчезновения лихорадки, затем переходят на приём лекарства per os. Общая продолжительность терапии — до 14 дней. По завершении основного курса и до проведения цистографии назначают поддерживающее лечение уросептиками. Цистографию выполняют всем пациентам независимо от данных УЗИ через 2 мес после достижения ремиссии, так как вероятность ПЛР в раннем возрасте очень велика. Урографию проводят по индивидуальным показаниям (подозрение на обструкцию мочевых путей по данным УЗИ).

Дети старше 3 лет. Назначают амоксициллин + клавулановая кислота, цефалоспорин II-III поколения или аминогликозид. При тяжёлом общем состоянии антибиотик вводят парентерально с последующим переходом на приём per os, при нетяжёлом состоянии допустимо сразу принимать препарат орально. При отсутствии изменений на сонограммах лечение заканчивают через 14 дней. Если при УЗИ обнаруживают расширение лоханок, то по завершении основного курса назначают поддерживающее лечение уросептиками до проведения цистографии (её выполняют через 2 мес после достижения ремиссии). Урография показана при подозрении на аномалию почек по данным УЗИ.

Препараты для поддерживающей терапии (принимают однократно на ночь):

амоксициллин + клавулановая кислота — 10 мг/кг;
ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм] — 2 мг/кг;
фуразидин (фурагин) — 1 мг/кг.

Лечение острого госпитального (внутрибольничного) пиелонефрита у ребенка

Применяют эффективные против синегнойной палочки, протея, энтеробактера, клебсиеллы препараты (аминогликозиды, в частности нетилмицин; цефалоспорины III-IV поколения). Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), широко используемые в лечении взрослых, обладают многочисленными побочными эффектами (в том числе неблагоприятно воздействуют на зоны роста хрящей), поэтому у детей младше 14 лет их назначают в исключительных случаях. Также по особым показаниям в тяжёлых случаях используют карбапенемы (меропенем, имипенем), пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота.

Лечение несколькими антибиотиками показано в случаях:

тяжёлого септического течения микробного воспаления (апостематозный нефрит, карбункул почки);
тяжёлого течения пиелонефрита, вызванного микробными ассоциациями;
преодоления множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, особенно при «проблемных» инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, протеем, клебсиеллой, цитробактером.

Используют следующие комбинации препаратов:

«защищённые» пенициллины + аминогликозиды;
цефалоспорины III-IV поколения + аминогликозиды;
ванкомицин + цефалоспорины III-IV поколения;
ванкомицин + амикацин.

Ванкомицин назначают в основном при подтверждённой стафилококковой или энтерококковой природе заболевания.

Лечение обострения хронического пиелонефрита у ребенка проводят по тем же принципам, что и острого. При нетяжёлом обострении его можно проводить амбулаторно с назначением защищённых пенициллинов, цефалоспоринов III поколения per os. После ликвидации симптомов обострения хронического, а также после острого пиелонефрита, если была диагностирована обструкция мочевых путей, показано назначение противорецидивного лечения в течение 4-6 нед и более (вплоть до нескольких лет), его продолжительность определяют индивидуально.

Нормализация уродинамики — второй важнейший момент лечения пиелонефрита у детей. Детям старше 3 лет рекомендуют режим принудительных мочеиспусканий с опорожнением мочевого пузыря каждые 2-3 ч (независимо от позывов). При обструктивном пиелонефрите или ПЛР лечение проводят совместно с хирургом-урологом (решают вопрос о катетеризации мочевого пузыря, оперативном лечении). При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (после уточнения её типа) проводят соответствующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Если обнаруживают конкременты, то совместно с хирургом определяют показания к их оперативному удалению и проводят коррекцию метаболических нарушений с помощью диеты, питьевого режима, лекарственных препаратов (пиридоксин, аллопуринол, препараты магния и цитрата и др.).

Антиоксидантная терапия в остром периоде противопоказана, её назначают после стихания активности процесса (через 5-7 дней после начала лечения антибиотиками). Применяют витамин Е в дозе 1-2 мг/(кгсут) или бетакаротен по 1 капле на год жизни в течение 4 нед.

При ПН возникает вторичная митохондриальная дисфункция клеток эпителия канальцев, поэтому показано назначение левокарнитина, рибофлавина, липоевой кислоты.

Иммунокорригирующую терапию назначают по строгим показаниям: тяжёлый ПН у детей раннего возраста; гнойные поражения с синдромом полиорганной недостаточности; упорно рецидивирующий обструктивный ПН; устойчивость к проводимой антибиотикотерапии; необычный состав возбудителей. Лечение проводят после стихания активности процесса. Применяют уроваксом, препараты интерферона альфа-2 (виферон, реаферон), бифидобактерии бифидум + лизоцим, эхинацеи пурпурной траву (иммунал), ликопид.

Фитотерапию проводят в периоды ремиссии. Назначают травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием: листья петрушки, почечный чай, горца птичьего траву (спорыш4), брусники листья и др.; а также готовые препараты на основе растительного сырья (фитолизин, канефрон Н). Однако следует учесть, что эффективность фитотерапии при ПН не подтверждена.

Санаторно-курортное лечение возможно только при сохранной функции почек и не ранее чем через 3 мес после ликвидации симптомов обострения. Его проводят в местных санаториях или на курортах с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Трускавец).
Диспансерное наблюдение и профилактика

Меры первичной профилактики пиелонефрита у детей:

регулярное опорожнение мочевого пузыря;
регулярное опорожнение кишечника;
достаточное потребление жидкости;
гигиена наружных половых органов, своевременное лечение их воспалительных заболеваний;
проведение УЗИ органов мочевой системы всем детям младше года для своевременного выявления и коррекции аномалий. Аналогичные мероприятия оправданы в качестве профилактики обострений пиелонефрита.

Все дети, перенёсшие хотя бы одну атаку ПН, подлежат диспансерному наблюдению нефролога в течение 3 лет, а если обнаружена обструкция мочевых путей или заболевание рецидивирует, то постоянно.

После перенесённого острого необструктивного ПН в течение первых 3 мес проводят контрольные анализы мочи каждые 10-14 дней, до года — ежемесячно, а далее — ежеквартально и после интеркуррентных заболеваний. Артериальное давление контролируют при каждом визите к врачу. Раз в год проводят исследование функции почек (проба Зимницкого и определение концентрации креатинина в сыворотке крови) и УЗИ органов мочевой системы. Через 6 мес после заболевания целесообразно провести статическую нефросцинтриграфию для выявления возможных рубцовых изменений в паренхиме почки.

Если пиелонефрит развился на фоне ПЛР, обструкции мочевых путей, то больного наблюдают нефролог и уролог совместно. В таких случаях, помимо упомянутых выше исследований, повторно проводят урографию и/или цистографию, нефросцинтиграфию, цистоскопию и др. (их частоту определяют индивидуально, но в среднем — раз в 1-2 года). Подобные больные и лица с пиелонефритом единственной почки — группа риска по развитию ХПН, им необходим особо тщательный и регулярный контроль за функцией органа. Если зафиксировано её прогрессирующее снижение, то больных далее наблюдают совместно со специалистами по гемодиализу и трансплантации.

Важная задача педиатра — обучение пациента и его родителей. Следует обращать их внимание на важность контроля за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, на необходимость длительного профилактического лечения (даже при нормальных результатах анализов мочи), на возможность неблагоприятного прогноза при пиелонефрите у детей. Помимо вышеуказанного, необходимо разъяснить важность регулярного проведения анализов мочи и фиксации их результатов, а также своевременного распознавания симптомов обострения и/или прогрессирования болезни.