Острая почечная недостаточность — удел ВИЧ-инфицированных пациентов с выраженным иммунодефицитом

Острая почечная недостаточность (ОПН) в настоящее время остается одним из наиболее тяжелых осложнений у ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-и) пациентов. ОПН характеризуется быстрым и, как правило, обратимым снижением клубочковой фильтрации (КФ), причинами которого могут быть преренальные, ренальные и постренальные факторы. До внедрения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у ВИЧ-и больных с ОПН наиболее часто выявлялись острый тубулярный некроз, гемолитико-уремический синдром,

ВИЧ-ассоциированная нефропатия и лекарственно-индуцированная микротубулярная обструкция. Эпидемиологические исследования при ВИЧ инфекции в эру ВААРТ дают противоречивые данные. Существует мнение, что ВААРТ не оказывает влияния на частоту ОПН у ВИЧ-и больных. Есть результаты, показывающие снижение заболеваемости ОПН среди амбулаторных пациентов. В других работах установлено увеличение частоты ОПН у госпитализированных ВИЧ-и больных.
Ученые из Королевского Колледжа в Лондоне провели ретроспективный анализ заболеваемости ОПН у ВИЧ-и амбулаторных больных за 8-летний период ВААРТ эры (01.1998–12.2005).
Методы и ход исследования.
В исследование включили всех ВИЧ-и пациентов в возрасте ≥18 лет, у которых в течение периода исследования выявлялось снижение относительной КФ (оКФ) <60 мл/мин. В случае уменьшения оКФ <60 мл/мин в течение >3 мес. регистрировали хроническую почечную недостаточность (ХПН). Эпизодом ОПН у больных с ХПН считали, если имело место снижение оКФ <40% от исходной в течение <3 мес. При отсутствии ХПН для диагностики ОПН использовали уровень креатинина (увеличение >120 мкмоль/л или >1,36 мг/дл или >50% от исходного в течение <3 мес.) или оКФ (снижение <60 мл/мин или >40% от исходной в течение <3 мес). Регистрировали демографические, клинические и лабораторные данные ВИЧ-и больных, включая число CD4 клеток, вирусную нагрузку ([ВН], число копий РНК ВИЧ-1 в 1 мл), результаты обследования на гепатиты В (HBV) и С (HCV), режимы ВААРТ, использование нефротоксичных лекарственных средств (ЛС), наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, снижение почечной перфузии (вследствие дегидратации, гипотензии и/или использование инотропных препаратов), данные микробиологических и гистологических исследований. Все эпизоды ОПН классифицировали на 2 группы: с ранним либо поздним началом – в зависимости от сроков проявления (в течение <3 мес. или ≥3 мес. от начала медицинской помощи по поводу ВИЧ инфекции, включая ВААРТ и химиопрофилактику оппортунистических инфекций). Результаты. В течение 8-летнего периода наблюдения 2274 ВИЧ-и пациентов получили лечение в Клинике Королевского Колледжа. Средний возраст был 34,6 лет, 38% – женщины, 58% – чернокожие, у 6% имелся такой фактор риска ВИЧ инфекции как использование инъекционных ЛС (внутривенное наркопотребление, [ВВНП]). 1467 (67%) больных получили ВААРТ; у 1413 (69%) ≥1 раза выявлялась ВН ≥400 копий/мл. Большинство (77%) больных начали получать медицинскую помощь по поводу ВИЧ инфекции в течение периода исследования. Из 728 пациентов с наименьшим числом CD4 клеток <250 клеток/мм3 658 (90%) начали ВААРТ в среднем через 42 дня. Всего за время наблюдения отмечено 144 эпизода ОПН у 130 (5,7%) больных, в том числе 15 эпизодов у 10 больных с ХПН. Частота раннего начала ОПН составила 19,3 случаев на 100 пациенто-лет (95% доверительный интервал [ДИ]: 15,4–24,1), позднего начала ОПН 1,1 на 100 пациенто-лет (95% ДИ: 0,83–1,49). Таким образом, раннее начало ОПН регистрировалось в 17,4 раза чаще, чем позднее (95% ДИ: 12,0–25,2; р<0,001). Пациенты с ОПН отличались достоверно более частым ВВНП (13% против 5% у лиц без ОПН; р<0,001), наличием HCV инфекции (20% против 9%; р<0,001), синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), то есть С-стадии заболевания (60% против 20%; р<0,001) и более низким снижением числа CD4 (62 кл/мм3 против 219 кл/мм3; р<0,001). К моменту диагноза ОПН пациенты с ранним началом имели значительно ниже число CD4 (50 кл/мм3 против 162 кл/мм3; р<0,001), они реже достигали вирусной супрессии (3% против 45%; р<0,001), чем больные с поздним началом ОПН. Длительность и тяжесть ОПН не различалась в группах больных с ранним и поздним началом: минимальная оКФ составила 30 и 32 мл/мин; пик креатинина – 2,4 и 2,7 мг/дл; длительность ОПН – 8 и 6 дней; необходимость диализа – у 21% и 12%; летальный исход <90 дней от дебюта ОПН – у 22% и 26% соответственно. Этиология ОПН носила мультифакториальный характер в обеих группах. СПИД-ассоциированные инфекции, в том числе Mycobacteria, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jirovecii и Cryptococcus neoformans, встречались достоверно чаще в группе с ранним началом ОПН (55% против 14%; р<0,001). Частота неоппортунистических инфекций (36% и 48%), злокачественных новообразований (19% и 14%), патологии печени (8% и 15%) не имели различий, также как удельный вес больных со сниженной ренальной перфузией (67% и 73%) и использованием нефротоксичных ЛС (73% в обеих группах), в том числе антимикробной/противоопухолевой химиотерапии (42% и 32%), нестероидных противовоспалительных средств (11% и 19%). Однако токсичность ВААРТ не выявлена ни у одного больного с ранним началом ОПН и зарегистрирована у 14% больных с поздним началом ОПН. Причинами неоппортунистических инфекционных заболеваний (пневмония, эндокардит, целлюлит, остеомиелит, сепсис) в обеих группах чаще всего были Streptococcus pneumonia и Staphylococcus aureus. Заболевания печени (печеночная недостаточность, алкогольная болезнь печени, обострение вирусного гепатита, рак печени, лекарственно-индуцированное поражение печени и трансплантация печени) почти у половины больных ассоциировались с ко-инфекцией HBV (47%) и/или HCV (41%). Наиболее частыми злокачественными опухолями были не-Ходжкинская лимфома (67%) и саркома Капоши (17%). Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что раннее начало ОПН ассоциировалось с более низким минимальным числом CD4, то есть <100×109 кл/мм3 (отношение шансов OR=6,75; 95% ДИ: 2,5–18,3; р<0,001) и наличием СПИД’а (OR=6,72; 95% ДИ: 3,39–13,3; р<0,001), а позднее начало ОПН имело взаимосвязи с ВВНП (OR=4,77; 95% ДИ: 1,29–17,7; р=0,02), ко-инфекцией HCV (OR=3,36; 95% ДИ: 1,31–8,63; р=0,01) и также с более низким минимальным числом CD4, то есть <100×109 кл/мм3 (OR=5,28; 95% ДИ: 2,53–13,4; р<0,001). Выводы. ОПН – частое осложнение при ВИЧ инфекции, имеющее взаимосвязь с выраженным иммунодефицитом. Снижение числа CD4 <100×109 кл/мм3 многократно увеличивало риск развития ОПН как в ранние (<3 мес.), так и поздние (≥3 мес.) сроки от начала медицинского обслуживания. С-стадия заболевания (СПИД) также была благоприятным фоном реализации ОПН в различные сроки. Наиболее подвержены развитию ОПН лица, не получавшие медицинскую помощь по поводу ВИЧ инфекции. Риск развития ОПН у ВИЧ-и пациентов через ≥3 мес. от начала лечения, включая ВААРТ и химиопрофилактику оппортунистических инфекций, был в >10 раз ниже, чем у больных, получавших медицинское обслуживание <3 мес. Развитию ОПН в поздние сроки от начала медицинской помощи способствовали ВВНП и ко-инфицирование вирусом гепатита С. Источник
Jennifer Roe et al. HIV Care and the Incidence of Acute Renal Failure. CID 2008:47; 242-249.